서울대외과학교실

대장암은 한가지 원인 의해서 라기 보다는 식이 요인, 나쁜 생활 습관, 대장 선종의 성장, 유전적 소인 그리고 기타 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생하게 됩니다. 우선 식이 요인을 살펴보겠습니다. 고칼로리 음식, 고단백질, 고지방 식이, 동물성 지방, 당분, 알코올은 대장암 발생을 촉진합니다. 여기서 고칼로리 음식은 음식의 종류와 상관 없이 총칼로리가 중요한데 섭취 총 칼로리가 높으면 위험하게 됩니다. 따라서 비만도 대장암의 위험도를 높이게 됩니다. 대장암은 나쁜 생활 습관에 의해서도 발생할 수 있습니다. 지나친 음주가 이에 해당하는데, 맥주를 매달 15리터 이상 섭취하면 대장암 위험성이 증가합니다. 흡연자의 경우 대장암 사망률이 30~40% 높습니다. 규칙적으로 운동하지 않고, 운동량이 적은 사람들에서 결장암 위험이 높습니다.
대장암은 대부분 선종성 용종으로터 유래합니다. 선종이 진행성 암이 되기까지 6-10년이 걸립니다. 대장 용종(폴립)이란 대장 점막이 융기된 것으로 선종 단계에서 내시경으로 절제할 경우 대장암 발생을 예방할 수 있습니다.
궤양성 대장염과 크론병과 같은 염증성 장질환을 앓고 있는 환자들은 그 질환을 앓고 있는 기간이 길어 질수록 대장암이 발생할 확률이 높아집니다.
대장은 유전적 원인에 의해 발생하기도 합니다. 전체 대장암 환자의 5~15%는 유전되어 발생하는 가족성 대장암입니다.

국민의 사망 원인을 살펴 보면, 2004년에 총사망자수가 245,771명이었고, 이중 암에 의한 사망자수가 64,731명으로 전체의 26.3%를 차지했습니다. 이중 대장암은 한국 10대 암 중 4위를 차지하고 있습니다.(2002년) 1982년부터 2002년까지 한국 중앙암등록 자료에 의하면 대장암 환자 등록 건수는 해마다 급속도로 증가하였으며, 2002년에는 인구1000명당 11.097명에 이르고 있습니다.

대장암은 대부분 아무런 증상이 없습니다. 대장암이 진행하게 되면 증상이 발생하게 되는데 원위부의 암일수록 막히는 증상이 더 발생하기 쉽습니다. 그 이유로는 오른쪽 대장암은 부드럽고 부서지기 쉬운 강도를 가진 데 비해 왼쪽 대장암은 둘레가 작고 단단하고 대장벽을 둘레로 돌아가며 번지는 경향이 있기 때문입니다. 대장암의 흔한 증상으로는 변비와 설사 형태의 배변 습관의 변화, 혈변이나 점액변, 복통, 소화불량, 복부 덩어리 촉진, 체중과 근력 감소, 빈혈 등입니다. 그러나 부위와 병변의 진행 정도에 따라 증상이 달라집니다. 오른쪽 대장암은 증상이 거의 없고 있다고 하더라도 변비 보다는 설사가 더 많습니다. 많은 환자들이 단지 체중이 줄고 빈혈 등의 증상으로 인해 막연히 몸이 쇠약해졌다고만 느낍니다. 왼쪽 대장암은 병변이 항문쪽에 가까울수록 배변 습관의 변화가 많아집니다. 변비가 심해짐에 따라 하제의 사용이 많아지지만 그 효과가 감소하고 점차 통증이 발생합니다. 가끔 설사가 더 심하기도 하나 며칠마다 변비로 바뀝니다. 배변 시 피나 점액이 묻어 나오기도 합니다. 암이 직장 쪽에 발생하게 되면 배변 후에 완전한 배변감을 느끼지 못하고, 변이 남아있는 느낌이 들게 됩니다. 흔히 피가 변에 섞여 나옵니다. 암이 진행하여 항문주변까지 침범하게 되면 심한 통증이 발생하기도 합니다. 좌측 대장암의 경우 병이 진행되어 혹의 크기가 커지다가 대장이 꽉 막히면 변을 보지 못하고, 방구도 나오지 못하게 되는 경우도 있습니다. 이러한 경우 응급수술을 하거나 내시경을 이용하여 대장 내강을 확장하는 스텐트를 넣어 주어야 합니다.

대장암의 진단을 위한 검사에는 직장수지 검사, 암태아성항원(CEA)검사, 분변잠혈 검사, 대장조영술, 에스결장경 검사, 대장내시경 검사, 전산화단층촬영(CT) 가상 내시경 검사 등이 있습니다. 이중 대장 전체의 관찰이 가능하고, 관찰과 동시에 조직검사를 시행할 수 있는 대장내시경 검사가 대장암 조기진단에 가장 효과적이고 정확한 검사로 추천됩니다.

대장 내시경은 길이가 약 1m 70cm 정도 되는 유연성 있는 긴 튜브 모양의 검사 장비로 끝부분에 카메라와 불빛을 내는 렌즈가 달려 있습니다. 대장내시경 검사는 대장내시경을 대장 내에 삽입하여 끝부분에 달린 카메라를 통하여 대장의 내부를 직접 관찰하는 검사로, 직접 병변을 관찰할 수 있고, 동시에 조직검사도 시행할 수 있기 때문에 대장 질환의 가장 정확한 진단방법으로 알려져 있습니다. 또한 대장내시경을 통하여 치료적 용종절제술을 시행할 수도 있습니다. 대장내시경 검사는 조기 대장암 및 대장 용종을 다른 어떤 검사보다도 더 정확하게 진단할 수 있기 때문에 대장암의 선별 검사로 가장 추천되는 검사입니다. 또한 발견된 용종을 바로 제거할 수 있기 때문에 대장암의 예방에도 매우 효과적입니다.

전산화단층촬영(CT)은 대장암의 진행 정도 결정에 있어 중요한 역할을 하는데, 수술 전에 대장암이 대장벽 밖이나 인접한 장기(예를 들어 큰 혈관, 십이지장, 방광, 요관, 복벽 등)로 침범하였는지, 멀리 전이가 되었는지를 발견하는데 유용하게 이용되고 있습니다.

대장암 치료는 대장내시경적 절제, 수술, 방사선 치료, 항암화학 요법의 4가지 접근 방법이 있습니다.
조기 대장암은 대장내시경을 통해 점막하절제를 시행할 수 있습니다.
대장내시경으로 치료할 수 없는 경우 수술을 해야 합니다. 수술은 암의 위치에 따라 달라지게 됩니다. 수술의 원칙은 암 덩어리와 적절한 경계를 유지하면서 림프절 및 혈관을 결찰하고 영역 림프선을 포함한 암 덩어리의 광범위 절제술입니다.
우측 결장암의 경우는 상장간막동의 지배를 받는 맹장, 상행결장, 간만곡, 횡행결장의 우측 1/2과 그에 부수되는 혈관들을 기시부에서 절제합니다.
좌측결장암은 하장간막동맥의 지배를 받는 횡행결장의 좌측부분, 비만곡, 하행결장, 에스결장과 그에 부수되는 혈관들을 가능한 한 장간막 기시부에서 결찰합니다.
에스결장암인 경우에는 전방절제술이라 하여 하행결장, 에스결장, 직장 일부를 모두 제거하고 양측 끝을 자동문합기(항문쪽과 복강 쪽에서 각각 기계를 삽입하여 양끝이 만난 상태에서 스테이플러가 발사되어 양끝을 이어준 후 칼날이 나와 중간에 도넛 모양으로 구멍을 내는 것)를 이용하여 연결합니다.
직장암의 경우 암이 항문에서 떨어진 거리에 따라 수술 방법이 달라지게 됩니다. 저위전방절제술은 직장암 수술의 대표적인 방법으로 항문괄약근을 보존하고 직장 절제 후 결장과 하부직장을 자동문합기를 이용하여 연결하는 수술을 말합니다. 자동문합기를 사용하기에는 하부 직장에 남는 조직이 없을 정도로 암 덩어리가 항문에 가까운 경우 자동문합기를 사용하지 않고, 괄약근 보존 결장항문문합술(결장을 항문에 손으로 직접 꼬매는것)을 시행합니다. 이 수술의 경우 연결한 상처 부위가 아물때까지 일시적으로 회장을 이용하여 인공항문을 만들고, 상처가 아무는 시기(대략 3에서 6개월 후)가 되면 인공항문을 없애고 항문으로 변을 보는 2차 수술을 하게 됩니다.
항문에 너무 가까운 암의 경우 암 조직이 항문 괄약근에 너무 가까이 있어 충분히 제거하기 위해 항문 괄약근을 포함하여 절제를 하여야 하는 경우가 있습니다. 이러한 경우 복회음 절제술(일명 마일씨 수술이라고 합니다.) 이 수술은 암 조직을 포함하여 결장과 직장 그리고 항문 주변 조직을 모두 제거하고, 하행 결장루(인공항문)를 만들어 주고, 항문의 구멍은 폐쇄하는 수술을 말합니다. 따라서 이 수술의 경우 인공항문은 영구적인 것이 됩니다. 90년대 초까지는 항문에서 5cmm미만의 경우 90%가 항문을 살릴 수 없다가 90년대 말에는 94%에서 살릴 수 있게 되었습니다. 이는 자동문합기와 괄약근 보존 결장항문문합술의 도입에 의한 결과입니다.
이러한 대장 절제 수술은 과거에는 모두 개복을 하여 수술을 하였지만 최근에는 복강경 수술을 하는 경우가 늘고 있습니다. 복강경 수술은 배에 정중앙을 열어 장을 손으로 직접 만지면서 하는 개복 수술과 달리 배꼽과 그 주변에 0.5~1cmm 정도의 구멍을 4~5개 뚫고 배 안을 촬영하는 복강경 카메라와 복강경용 수술기구를 구멍을 통해 배안으로 넣은 후 복강경과 연결된 모니터로 배 안을 보면서 복강경용 수술기구를 이용하여 수술을 하는 것을 말합니다.
복강경 수술은 개복수술에 비해 미용적으로 상처가 작아 우수하고, 술 후 통증이 적으며, 회복이 빠릅니다. 하지만 모든 환자들이 복강경 수술을 할 수 있는 것은 아니고, 체격 조건, 암의 진행 정도와 암의 위치 그리고, 수술력 등의 조건이 맞아야 가능합니다.

암을 치료하는 여러 가지 방법들 중에서 항암제를 이용하여 암을 치료하는 치료법을 항암화학요법이라고 합니다.
방사선 치료는 직장암 수술 전후 보조 치료 요법으로 사용되며, 뼈로 암이 전이된 경우에 통증을 완화하고, 골절을 방지하기 위해 사용하기도 합니다.
최근 양성자 치료에 대한 관심이 늘어나고 있습니다. 하지만 아직까지는 대장암에서의 역할은 제한되어 있습니다.
진행성 직장암의 경우 최근 들어 수술 전 항암방사선요법을 시행하고, 수술을 한 후에 병기에 따라 수술 후 항암방사선 요법을 시행하는 치료 전략이 많이 사용되고 있습니다. 수술 전 항암방사선병용요법을 시행하는 경우 수술 시 암세포가 퍼지는 것을 막을 수 있으며, 방사선 치료 효과가 높아지게 됩니다. 물리적으로는 정상 소장 조직의 방사선 피폭량이 적어 이에 따른 합병증을 줄일 수 있습니다. 환자의 기능적 측면에서는 항문을 보존할 가능성이 높아지고, 직장암의 절제율이 높아지게 됩니다. 이러한 경우 5년 무병생존율이 높아지고, 결국 전체 생존율도 높아지게 됩니다.